Rò dịch não tủy qua mũi là gì? Các bài nghiên cứu khoa học

Định nghĩa rò dịch não tủy qua mũi

Rò dịch não tủy qua mũi (Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea – CSF rhinorrhea) là tình trạng rò rỉ dịch não tủy từ khoang dưới nhện qua khiếm khuyết nền sọ và thoát ra ngoài qua hốc mũi. Đây là biểu hiện của sự mất toàn vẹn hàng rào giữa hệ thần kinh trung ương và môi trường ngoại vi, thường liên quan đến tổn thương màng cứng hoặc xương nền sọ.

Dịch não tủy thường rò qua các vùng yếu giải phẫu như lá sàng (cribriform plate), trần xoang bướm, thành bên xoang bướm hoặc hốc mắt. Dịch rò có tính chất: trong suốt, không màu, không mùi, có thể chảy từng giọt, đặc biệt tăng lên khi bệnh nhân cúi đầu, hít sâu, ho, gắng sức.

Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào nguyên nhân, thể tích dịch rò, thời gian tồn tại, nguy cơ bội nhiễm và khả năng tự đóng lỗ rò. Nếu không điều trị, rò CSF có thể gây viêm màng não tái phát, áp xe não hoặc các biến chứng nội sọ khác.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Rò dịch não tủy có thể chia thành ba nhóm nguyên nhân chính:

• Rò chấn thương: sau chấn thương sọ mặt, tai nạn giao thông, va đập vùng trán – mũi
• Rò iatrogenic (do phẫu thuật): sau phẫu thuật mũi xoang, nền sọ, hoặc lấy mô sọ để ghép
• Rò tự phát: không có nguyên nhân rõ ràng, thường liên quan đến tăng áp lực nội sọ vô căn

Theo một nghiên cứu từ NCBI, phân bố nguyên nhân rò CSF như sau:

Nguyên nhân	Tỷ lệ (%)
Chấn thương	50–60%
Hậu phẫu	25–30%
Tự phát	10–20%

Các yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì (BMI > 30), nữ giới tuổi trung niên, tiền sử phẫu thuật mũi xoang hoặc viêm xoang mạn tính, và bệnh lý tăng áp lực nội sọ (idiopathic intracranial hypertension – IIH). Nghiên cứu cũng cho thấy sự liên quan giữa tần suất rò tự phát với nữ giới có béo phì bụng và nhức đầu mạn tính.

Giải phẫu liên quan và cơ chế hình thành rò

Cấu trúc nền sọ bao gồm ba tầng: trước, giữa và sau. Tầng trước (anterior cranial fossa) – đặc biệt là vùng lá sàng và lamina papyracea – là vùng dễ bị tổn thương do có cấu trúc mỏng, nhiều lỗ thần kinh, và nằm sát với các hốc xoang.

Cơ chế hình thành rò thường bắt đầu từ khiếm khuyết cấu trúc xương hoặc màng cứng kết hợp với tăng áp lực dịch não tủy. Khi áp lực CSF vượt qua khả năng chống đỡ của mô sọ vùng yếu, dịch sẽ tìm đường rò ra ngoài theo các lỗ tự nhiên hoặc lỗ bệnh lý. $\text{Nếu } P_{CSF} > P_{vùng~liên~tục~màng~sọ} \Rightarrow \text{Rò dịch xảy ra}$

Sự xuất hiện đồng thời của ba yếu tố: khiếm khuyết xương nền sọ, mất tính toàn vẹn màng cứng, và tăng áp lực dịch não tủy là điều kiện đủ để hình thành lỗ rò dịch não tủy có triệu chứng.

Triệu chứng và biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng phổ biến nhất của rò dịch não tủy qua mũi là chảy dịch trong suốt một bên mũi, kéo dài dai dẳng, không liên quan dị ứng hoặc nhiễm trùng. Tính chất dịch đặc trưng:

• Trong, không mùi
• Không nhầy, không nhớt
• Chảy thành giọt, thường tăng vào buổi sáng hoặc khi cúi đầu

Các triệu chứng đi kèm có thể bao gồm:

• Đau đầu tư thế – đau tăng khi đứng, giảm khi nằm
• Mất khứu giác tạm thời
• Cảm giác đầy trong xoang
• Sốt hoặc cứng gáy nếu có viêm màng não đi kèm

Trong một số trường hợp hiếm, bệnh nhân có thể xuất hiện hội chứng "dual leak" với dịch rò cả từ mũi và tai, gợi ý lỗ rò rộng hoặc nhiều vị trí tổn thương nền sọ.

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm

Chẩn đoán chính xác rò dịch não tủy qua mũi đòi hỏi kết hợp giữa đánh giá lâm sàng, xét nghiệm dịch mũi và kỹ thuật hình ảnh chuyên sâu. Một trong những xét nghiệm quan trọng nhất là xác định β2-transferrin – một isoform đặc hiệu chỉ có trong dịch não tủy, không hiện diện trong huyết thanh hoặc nước mũi sinh lý.

Các phương pháp chẩn đoán chính:

• β2-transferrin test: độ đặc hiệu > 95%, dùng để xác định dịch nghi ngờ là CSF
• CT sọ não độ phân giải cao (HRCT): phát hiện khiếm khuyết xương nền sọ, vị trí lỗ rò
• MR cisternography: hình ảnh dịch não tủy rò theo đường bất thường, không xâm lấn
• Intrathecal fluorescein: dùng trong mổ để định vị chính xác lỗ rò (cần kiểm soát liều chặt chẽ do nguy cơ độc thần kinh)

Bảng so sánh các kỹ thuật chẩn đoán:

Phương pháp	Độ chính xác	Ứng dụng
β2-transferrin	Rất cao	Xác nhận dịch là CSF
CT nền sọ	Cao	Định vị khuyết xương
MR cisternography	Trung bình – cao	Đánh giá dịch rò không cần tiêm cản quang
Intrathecal fluorescein	Rất cao	Xác định lỗ rò trong phẫu thuật

Điều trị bảo tồn và theo dõi

Ở một số trường hợp rò dịch não tủy thứ phát sau chấn thương nhẹ hoặc phẫu thuật, điều trị nội khoa bảo tồn có thể được chỉ định. Phác đồ bao gồm:

• Nghỉ ngơi tuyệt đối, kê cao đầu
• Tránh hắt hơi, xì mũi, cúi người hoặc nâng vật nặng
• Sử dụng acetazolamide để giảm sản xuất dịch não tủy
• Kháng sinh dự phòng nếu nghi ngờ nguy cơ viêm màng não

Thời gian theo dõi điều trị bảo tồn thường kéo dài từ 5–10 ngày. Nếu rò không cải thiện hoặc có dấu hiệu biến chứng, cần chuyển sang can thiệp phẫu thuật.

Phẫu thuật vá lỗ rò và kỹ thuật nội soi mũi xoang

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu đối với các ca rò kéo dài, tái phát hoặc có nguy cơ nhiễm trùng nội sọ. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang (endoscopic endonasal approach – EEA) được ưu tiên hàng đầu nhờ độ an toàn cao, ít xâm lấn và hiệu quả > 90%.

Các bước cơ bản của phẫu thuật EEA:

1. Định vị lỗ rò bằng hình ảnh hoặc fluorescein
2. Loại bỏ mô viêm quanh lỗ rò
3. Đặt vật liệu vá: cân cơ, niêm mạc vách ngăn, mô mỡ
4. Cố định bằng ke sinh học hoặc vật liệu nhân tạo

Một số trường hợp phức tạp (rò nhiều vị trí, nền sọ dày tổn thương lan rộng) có thể cần phối hợp với phẫu thuật mở sọ (craniotomy) để vá từ phía trên.

Biến chứng nếu không điều trị kịp thời

Rò dịch não tủy nếu không được điều trị đúng thời điểm có thể dẫn đến các biến chứng nội sọ nguy hiểm:

• Viêm màng não: nhiễm khuẩn ngược dòng từ hốc mũi, chiếm đến 30% nếu rò kéo dài
• Áp xe não: đặc biệt trong rò vùng xoang trán – trần ổ mắt
• Suy giảm chức năng nhận thức: do mất dịch não tủy mãn tính

Ngoài ra, rò kéo dài còn làm giảm chất lượng sống, đau đầu mạn tính, rối loạn khứu giác và ảnh hưởng tâm lý kéo dài nếu không được xử trí triệt để.

Tài liệu tham khảo

1. Mayo Clinic – Cerebrospinal Fluid Leak
2. Diagnosis and management of CSF rhinorrhea – NCBI
3. NINDS – Cerebrospinal Fluid Leaks
4. Sethi DS, Stanley RE. Endoscopic management of CSF rhinorrhea. J Laryngol Otol. 1994;108(11):980–986.
5. Woodworth BA, Palmer JN. Spontaneous CSF leaks. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;17(1):59–65.